Infekcie vyvolané Mycoplasma pneumoniae

Patogenéza Mycoplasmovej infekcie:

M. pneumoniae je najmenšia známa baktéria, je extracelulárnym patogénom. Nemá bunkovú stenu, len plasmatickú membránu. Mycoplasmy majú afinitu k ciliárnemu epitelu dýchacích ciest. Po adhézii spôsobujú poškodenie až exfoliáciu buniek respiračného epitelu.

Produkujú tzv. CARDS toxín (community acquired respiratory distress syndrome toxín), ktorý má podobný efekt ako pertussis toxín a vyvoláva eozinofilno-lymfocytárny zápal a tak ako pri alergickej astme, táto zápalová odpoveď prispieva k zmenám fyziológie dýchania. Po expozícii CARDS toxínu dochádza k zvýšeniu odporu dýchacích ciest a zníženiu poddajnosti pľúc. Schopnosť toxínu CARDS podporovať alergický zápal tak môže mať zásadný vplyv na exacerbáciu astmy u dospelých a u detí je jednou z príčin detského sipotu. Poškodenie epitelu respiračného traktu a následné imunitné reakcie majú klinickú odozvu vo forme dráždivého až záchvatového perzistentného kašľa, ktorý môže pretrvávať aj mesiace po infikovaní.

Prekonaná infekcia nezanecháva protektívnu imunitu a reinfekcie sú bežné. Cyklicky zvýšený výskyt sa vyskytuje každých cca 2-5 rokov. Možná je aj perzistentná infekcia.

Klinický obraz a priebeh infekcie:

Po 2-3 týždňovej inkubačnej dobe je nástup infekcie zvyčajne pozvoľný sprevádzaný únavou, bolesťami hlavy, myalgiou, bolesťou v krku. V rozvinutom klinickom obraze prevažuje suchý dráždivý kašeľ a poväčšine len mierne zvýšenie teploty („walking pneumonia“). V rozvinutom ochorení s chudobným auskultačným nálezom kontrastuje výrazný zápalový infiltrát v rtg zobrazení. Priebeh ochorenia môže byť asymptomatický, v symptomatickom priebehu  prítomnosť klinických príznakov, najmä kašľa je zvyčajne dlhodobý, trvajúci týždne až mesiace. Zápalové parametre (FW a CRP) majú normálne hodnoty. Klinicky symptomatický priebeh je typický u detí vo veku cca 5-15 rokov.

Sérologická diagnostika

Primoinfekcia prebehne zvyčajne u detí a mladých dospelých a je sprevádzaná produkciou IgM protilátok s následnou sérokonverziou v IgG. Protilátky IgA nie sú vždy prítomné. Vzhľadom k dlhej inkubačnej dobe sú protilátky IgM zvyčajne prítomné v čase nástupu príznakov. U starších pacientov sa stretávame častejšie s reinfekciou, typicky bez produkcie IgM protilátok. Dochádza ale k tvorbe IgA nasledované vzostupom hladiny IgG. U starších (> 60) je často pozorovaná len izolovaná IgA pozitivita.

Pri neskoršom odbere vzorky po začatí príznakov je sérologický nález bez dynamiky hladiny IgG v Anti -mycopl.pn. IgG ELISA teste. Nápomocným je konfirmačné vyšetrenie imunoblotom, ktoré umožňuje rozlíšiť dávno prekonanú infekciu o ktorej svedčí izolovaná pozitivita Anti-p1 epi IgG od recentnej resp. nedávnej infekcii s pozitivitou protilátok proti viacerým antigénom, na výsledkovom liste uvedené ako pozitívny záver Mycopl. pn. IgG imunoblotu.

Výsledky sérologickej diagnostiky v SK-Lab sú aktuálne k dispozícii do 1 týždňa od odberu (namiesto doterajších 2 týždňov). Na našom výsledkovom liste aktuálne nájdete aj hodnotenie nálezu a interpretačný komentár klinického mikrobiológa.

Terapia

Na rozdiel od „bežných“ bakteriálnych patogénov respiračného traktu, Mycoplasmy nemajú bunkovú stenu a preto sú najčastejšie používané antibiotiká betalaktámovej rady v liečbe mycoplasmovej infekcii neúčinné. Vhodné sú antibiotiká zo skupiny makrolidov, tetracyklínov a fluorochinolónov, liečba by mala v indikovanom prípade trvať 14-21 dní.

Z pohľadu terapie je dôležité rozlíšiť prítomnosť klinických prejavov ako následok recentnej  príp. perzistentnej infekcie, kedy je antibiotická liečba indikovaná. Na druhej strane sú klinické prejavy ako následok poškodenia respiračného epitelu a následných zápalových zmien, kedy antibiotická terapia nie je potrebná. Následné sledovanie hladiny protilátok nie je vhodné na posúdenie efektu terapie.

Infekcie vyvolané Chlamydophila pneumoniae

Patogenéza Chlamydiovej infekcie

Ch. pneumoniae  je striktne intracelulárny patogén, energeticky závislý na hostiteľských epiteliálnych bunkách. Radí sa medzi tzv. atypické baktérie, a to jednak pre neschopnosť rozmnožovať sa mimo bunku hostiteľa, jednak preto, že nie je  možný jej záchyt bežnými mikrobiologickými kultivačnými postupmi a jednak pre atypický priebeh ochorenia.

Ch. pneumoniae sa spolu s Ch. psittaci  a Ch. trachomatis radí do čeľade Chlamydiaceae. Majú unikátny životný cyklus, existujú v dvoch odlišných formách a to ako tzv. elementárne teliesko, ktoré je infekčné a metabolicky neaktívne a ako metabolicky aktívne ale neinfekčné tzv. retikulárne teliesko. Chlamýdie dokážu dlhodobo perzistovať v makrofágoch, ktoré sú tak vektorom ich šírenia v organizme ako aj zdrojom perzistentných infekcií.

Klinický obraz a priebeh infekcie

Chlamýdie nedokážu dlhodobo prežívať mimo hostiteľa, prenášajú sa preto úzkym kontaktom najmä kvapôčkovou infekciou. Inkubačná doba ochorenia je dlhá 3-4 týždne. Priebeh je veľmi často asymptomatický. V prípade symptomatického priebehu sa jedná o ochorenie horných a dolných dýchacích ciest.

Ochorenie prebieha ako faryngitída, laryngitída, sinusitída alebo tracheobronchitída až pneumonia. V klinickom obraze nachádzame kašeľ, zvýšenú teplotu, bolesti hlavy a hrdla a únavu. Nástup ochorenia je pomalý, príznaky ako kašeľ a únava môžu pretrvávať týždne až mesiace, a to napriek antibiotickej liečbe. Zápalové parametre (FW a CRP) majú normálne hodnoty, bez zmeny je zvyčajne aj krvný obraz.

V ojedinelých prípadoch najmä u imunokompromitovaných a starších pacientov môže spôsobiť atypickú pneumóniu. S nevýrazným auskultačným nálezom kontrastuje rozsiahly nález v rtg zobrazení.

Imunitná odpoveď po prekonaní ochorenia je krátkodobá, bežné sú reinfekcie, ako aj perzistentné infekcie. Môžu byť spúšťačom resp. zhoršujú chronické ochorenia dýchacích ciest ako astma a chronická bronchitída. Opakovane bol prezentovaný vzťah Ch. pneumoniae k ateroskleróze, ochoreniam CNS, chronickej únave, avšak kauzálna súvislosť s týmito ochoreniami nebola jednoznačne dokázaná.

Sérologická diagnostika

Diagnostika je nepriama dôkazom protilátok v krvi prípadne priama, dôkazom DNA vo vzorke odobranej z horných dýchacích ciest (výter z orofaryngu a nasofaryngu) alebo z dolných dýchacích ciest (indukované spútum, BAL, brochiálny sekrét) v závislosti na klinickom priebehu.

V sérologickej diagnostike detegujeme protilátky v triede IgM, IgA a IgG.

Protilátky triedy IgM sa vyskytujú len počas primoinfekcie, tvoria sa s oneskorením, a sú dokázateľné až v druhom týždni infekcie, ktorá prebehne zvyčajne v detstve prípadne v mladosti. Pre reinfekciu, prípadne perzistentnú infekciu je typická prítomnosť protilátok v triede IgA a zvýšené hladiny IgG. Vzhľadom k dlhodobej perzistencii protilátok aj po terapii odporúčame sérologické nálezy interpretovať vždy s ohľadom na klinický stav pacienta.

Povrchová membrána Chlamýdií obsahuje viaceré antigény, protilátky proti ktorým sa dokazujú v sérologickej diagnostike. Rodovo špecifický LPS antigén vykazuje vysokú skríženú reaktivitu s gramnegatívnymi baktériami a preto nie je vhodný na diagnostiku. Vhodné sú druhovo špecifické antigény MOMP, OMP, TARP, CPAF. Pre Ch. pneumoniae je unikátny antigén YWBM, ktorý sa nevyskytuje u iných druhov.

Antigény, aj keď druhovo špecifické vykazujú isté percento medzidruhovej podobnosti na čo je potrebné myslieť pri interpretácii sérologických nálezov. Z tohto dôvodu je po detekcii protilátok skríningovým EIA testom doplánovaný imunoblot pre všetky tri druhy Chlamýdií v danej triede protilátok. V prípade pozitivity imunoblotu proti viacerým druhom Chlamýdií, odporúčame následné diagnostické vyšetrenia.

Terapia

Chlamýdie nemajú bunkovú stenu a sú intracelulárnymi patogénmi, a z toho vyplýva voľba antibiotík v liečbe. Účinné sú antibiotiká zo skupiny makrolidov, tetracyklínov a fluorovaných chinolónov. Vo forme elementárneho telieska sú rezistentné na antibiotickú terapiu, tá preto musí byť dostatočne dlhá a v indikovanom prípade trvať 14-21 dní. Dlhšiu liečbu kombináciou antibiotík vyžadujú perzistentné chlamýdiové infekcie, najmä u pacientov s chronickými respiračnými infekciami a u pacientov so systémovými prejavmi chlamýdiových infekcií.

Vypracoval: MUDr. Lenka Helmová, odborný zástupca SK-Lab pre klinickú mikrobiológiu