Borrelia burgdorferi sensu lato

Lymská borelióza je multisystémové zápalové kliešťom prenosné ochorenie. Je najčastejšou antropozoonózou severnej pologule.

Prenášačom je kliešť Ixodes ricinus. Pôvodcom je baktéria Borrelia burgdorferi sensu lato. Na prenos ochorenia musí byť kliešť prisatý aspoň 12-24 hodín, s dĺžkou prisatia sa pravdepodobnosť prenosu infekcie z infikovaného kliešťa zvyšuje. Preniesť infekciu môže každé zo štádií kliešťa (larva, nymfa, imago), najčastejším prenášačom je štádium nymfy.

Inkubačná doba ochorenia Lymskej boreliózy trvá zvyčajne 3-30 dní. Ochorenie prebieha v troch štádiách. Predpokladá sa, že asi 50 % všetkých infekcií spôsobených baktériou Borrelia burgdorferi sensu lato je asymptomatických. Infekcia progreduje do diseminovanej formy asi u 50 % neliečených resp. nesprávne liečených pacientov.

Klinický obraz

Prvé, skoré lokalizované štádium prebieha pod obrazom erythema migrans, typického začervenania s veľkým priemerom a centrálnym vyblednutím, alebo častejšie s nešpecifickým klinickým obrazom zahŕňajúcim zvýšenú teplotu, únavu, bolesti svalov a kĺbov. Aj pri neliečení, resp. nedostatočnom liečení prvého štádia, príznaky spontánne vymiznú, avšak ochorenie môže o týždne až mesiace progredovať do druhého štádia.

V druhom, skorom diseminovanom štádiu dochádza k postihnutiu centrálneho nervového systému alebo kĺbov menej často srdca alebo oka.

Neuroborelióza prebieha pod obrazom seróznej meningitídy. K častým prejavom postihnutia nervového systému patrí paréza n. facialis.

Lymská artritída je definovaná ako rekurentné krátke ataky objektívneho opuchu jedného alebo viacerých veľkých zhybov, predilekčne postihuje kolenný kĺb.

Lymská karditída sa vyskytuje zriedkavo, prebieha pod obrazom AV blokády I-III stupňa s klinickým obrazom bradykardie.

Očná forma lymskej boreliózy sa prejavuje postihom ktorejkoľvek časti oka. Prebieha pod obrazom konjunktivitídy, neskôr ako uveitída s príznakmi fotofóbie a červeného oka.  Môžu byť prítomné retrobulbárne bolesti alebo poruchy vízu pri neuritíde optického nervu.

Tretie neskoré diseminované štádium nastupuje roky po infikovaní, a prebieha pod obrazom acrodermatitis chronica atroficans, chronickej neuroboreliózy alebo chronickej artritídy, menej často ako postihnutie oka.

Po prekonaní infekcie možno u niektorých pacientov pozorovať tzv. Post-Lyme syndróm, kedy poškodenie tkanív infekciou aj napriek úspešnej antibiotickej liečbe spôsobuje pretrvávanie príznakov.

Diagnostika

Diagnostika Lymskej boreliózy zahŕňa metódy priamej a nepriamej detekcie.

Priama diagnostika

Z metód priamej detekcie je v praxi využívaná PCR diagnostika. Výsledky sú vysoko závislé na správne zvolenom biologickom materiáli a čase odberu. Senzitivita je vo všeobecnosti relatívne nízka, špecificita je vysoká. Detekcia nukleovej kyseliny Borrelia burgdorferi s.l. je možná z kliešťa, krvi, likvoru, synoviálnej tekutiny a vnútroočnej tekutiny.

V prípade dlhšie trvajúceho prisatia kliešťa je tohto po vytiahnutí možné otestovať na prítomnosť Borreliovej DNA. V prípade pozitívneho nálezu je vhodné pacienta odsledovať a po objavení sa príznakov prvého štádia liečiť. Samotná pozitivita kliešťa na prítomnosť Borrelií nie je dôvodom na podávanie antibiotík u asymptomatického pacienta.

V úvode prvého štádia je možné detegovať borreliovú DNA zo vzorky EDTA krvi, pravdepodobnosť záchytu je ale vzhľadom ku krátko trvajúcej bakteriémii nízka. Odber krvi je vhodné realizovať pri prvých klinických prejavoch na začiatku prvého štádia ochorenia. Pravdepodobnosť záchytu pri trvaní celkových príznakov viac ako 7 dní rýchlo klesá. Senzitivita vyšetrenia dosahuje 20%.  Špecificita vyšetrenia je vysoká.  Odber krvi na priamu detekciu Borreliovej DNA v neskoršom štádiu ochorenia, pri neuroborelióze alebo artritíde nemá diagnostický prínos.

Na detekciu Borreliovej DNA pri neuroborelióze sa odoberá likvor do sterilnej odberovej nádoby. Odber je vhodné zrealizovať čo najskôr po nástupe neurologických príznakov, odber pred začatím antibiotickej liečby zvyšuje pravdepodobnosť záchytu. Po rozvinutí imunitnej odpovede a intrathekálnej produkcii protilátok pravdepodobnosť priamej detekcie klesá. Negatívny nález preto nevylučuje neuroboreliózu. Senzitivita vyšetrenia dosahuje 40-50%.

Na priamu detekciu Borrelia burgdorferi s.l. DNA pri podozrení na Lymskú artritídu je vhodné odobrať synoviálnu tekutinu. Senzitivita aj špecificita je veľmi vysoká. Negatívny výsledok s vysokou pravdepodobnosťou vylučuje Borreliovú etiológiu ochorenia. Pozitivita Borrelia DNA môže pretrvávať aj krátko po ukončení terapie, prípadný kontrolný odber je potrebné realizovať s časovým odstupom.

Pri ochorení oka je možnosť priamej detekcie Borreliovej DNA z vnútroočnej tekutiny, v závislosti od klinického prejavu ochorenia.

Nepriama diagnostika

Okrem priamych metód sú k dispozícii nepriame sérologické metódy a to skríningové EIA testy (ELISA, CLIA, ECLIA...) a konfirmačný Western blot.

ELISA, ECLIA, CLIA testy

Detegujú sa protilátky triedy IgM a IgG. V prípade pozitívneho skríningového testu je vhodné doplniť vyšetrenie Western blot pre danú triedu protilátok. V niektorých prípadoch má význam realizovať Western blot aj pri negatívnom skríningovom teste. Platí to najmä v prípade protilátok triedy IgG, ktoré sa po preliečení v skorom štádiu nemusia tvoriť v dostatočných hladinách a nie sú detekovateľné EIA testom. Western blotom je dokázateľná prítomnosť protilátok proti špecifickým antigénom, čo potvrdzuje prekonanie infekcie, s jej úspešným preliečením bez prechodu do neskorého štádia.

Pri interpretácii výsledkov sérologických vyšetrení je nevyhnutné zohľadniť klinický stav pacienta a epidemiologickú anamnézu prisatia kliešťa, i keď, v skorých jarných mesiacoch, keď je aktívne štádium nymfy môže byť prisatie kliešťa pacientom nespozorované vzhľadom k veľmi malým rozmerom nymfy kliešťa.

Protilátky triedy IgM, môžu skrížene reagovať, a to aj metódou Western blot. Falošne pozitívne výsledky sú pri pozitivite reumatoidného faktoru, pri infekčnej mononukleóze, systémovom lupus erythematodes, sklerodermii, thyreoitíde, parodontitíde a u polyvalentných alergikov.

Na druhej strane, v klinicky relevantnom prípade je pri prvotne negatívnom náleze anti-borreliových protilátok vyšetrenie vhodné opakovať s odstupom 3-4 týždňov.

Diagnostika autochtónnej produkcie protilátok

Diagnózu neuroboreliózy je možné stanoviť na základe pozitívneho protilátkového indexu (AI), t.j. dôkazu intrathekálnej produkcie protilátok. K odberu likvoru sa odoberá paralelný odber vzorky séra a EIA testom sa stanovia hladiny špecifických protilátok. Po zohľadnení stavu hematolikvorovej bariéry (Q_Alb) sa pomerom špecifických a celkových protilátok v likvore a sére stanoví protilátkový index. Jeho hodnota nad 2,0 svedčí pre neuroboreliózu.

Obdobne je možné stanoviť tvorbu špecifických protilátok v synoviálnej príp. vnutroočnej tekutine v procese diagnostiky Lymskej artritídy, resp. Lymskej choroby oka.

Western blot

Vo Western blote sa detekujú protilátky priamo proti jednotlivým antigénom Borrelií. Borrelia má schopnosť meniť antigény prezentované na svojom povrchu. Na túto génovú expresiu má vplyv zmena prostredia a imunitná reakcia hostiteľa. V jednotlivých štádiách sú typicky prezentované niektoré antigény, proti ktorým sú následne syntetizované špecifické protilátky.

Vo veľmi skorom štádiu sú to OspC antigén, prvý antigén prezentovaný na povrchu baktérie po vniknutí do ľudského tela, ktorý je vysoko špecifický a flagelín (41kDa), skorý ale nízko špecifický antigén, nakoľko je prítomný u všetkých bičíkatých baktérií.

Vysoko špecifický antigén, ktorý sa tvorí krátko po vniknutí baktérií do hostiteľa, a je prítomný v každom štádiu je 39 kDa proteín.

Pre neskoré štádium sú typické antigény p58, p83 a Lipidové antigény.

Pre disemináciu baktérií a prechod do neskorého štádia svedčí aj prítomnosť antigénu p18, ktorý sa typicky vyskytuje pri neuroborelióze a lymskej artritíde. Pri interpretácii je potrebné brať do úvahy jeho možnú skríženú reaktivitu s antigénmi EBV vírusu.

Vysoko špecifickým antigénom potvrdzujúcim infikovanie Borreliou je VlsE antigén. Protilátky proti VlsE antigénu nemajú imunoprotektívny účinok.

Pri interpretácii výsledku Western blotu je potrebné zohľadniť jednak spektrum „pozitívnych antigénov“ jednak dynamiku tvorby protilátok proti jednotlivým antigénom. Po úspešnom preliečení je možné pozorovať vymiznutie protilátok proti niektorým antigénom.

Protilátky proti spirochétovým membránovým proteínovým antigénom môžu skrížene reagovať s neurálnym alebo spojivovým tkanivom. Táto molekulárna mimikry spôsobuje autoimunitnú zápalovú reakciu. Odrazom môže byť pretrvávanie pozitivity protilátok proti početným antigénom a vysoké hladiny protilátok bez dynamiky. Ďalšia antibiotická liečba po predchádzajúcom adekvátnom preliečení nie je efektívna.

Liečba

V liečbe Lymskej boreliózy sú indikované antibiotiká zo skupiny betalaktámov alebo tetracyklínov, len v prípade intolerancie antibiotiká zo skupiny makrolidov.

Pre úspešnú liečbu je rozhodujúce vhodne zvolené antibiotikum, vhodne zvolená cesta podania a dostatočne dlhá doba podávania, zodpovedajúca štádiu infekcie.

V prvom štádiu postačí perorálne podávanie antibiotika do dobu 10-21 dní.

V druhom a treťom štádiu je indikované intravenózne príp. intramuskulárne podanie cefalosporínov III. generácie, a len v prípade alergie antibiotikum tetracyklínovej rady podávané perorálne. Makrolidy nie sú v týchto štádiách vhodné. V závislosti na klinickom priebehu má liečba trvať 14-28 dní. V prípade neskorého štádia môže byť potrebné cyklus liečby opakovať. Dlhodobé kontinuálne užívanie antibiotík nie je indikované.

Zdroje:

1. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky na diagnostiku a liečbu lymskej choroby, Vestník MZ SR 2013
2. https://www.mayocliniclabs.com/~/media/it-mmfiles/special-instructions/Acute_Tick-Borne_Disease_Testing_Algorithm.pdf
3. https://www.standardnepostupy.sk/standardy-infektologia/-18_komisia_Lymska-borelioza-OPS-Infektologia%20(3).pdf
4. https://www.infekce.cz/DPLB18.htm
5. https://www2.ikem.cz

Vypracoval: MUDr. Lenka Helmová